Diferencias que van en promedio desde 500 hasta 3,500 pesos, son los montos adicionales que se ven obligados a pagar los pacientes que cuentan con un carnet de seguro de salud por una consulta médica, mientras que esos montos suben a miles o cientos de miles de pesos cuando se trata de un procedimiento o una intervención quirúrgica.
Estos pagos conllevan un peso extra al gasto de bolsillo en salud, que según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la República Dominicana es de 25.1%.
Esto ahoga aún más la frágil economía familiar y además conlleva a frenar la decisión de las personas de buscar atención médica, adquirir medicamentos o continuar el tratamiento médico, y por ente, afecta la prevención.
Aunque en los últimos 25 años las prestaciones médicas del Plan de Servicio de Salud (PDSS) del Seguro Familiar de Salud (SFS) han recibido importantes modificaciones e incrementos en cobertura, pasando de 720 en el 2007 a más de 2,600 en el 2023, para los afiliados, los copagos y diferencias en tarifas por honorarios médicos, son un nudo que el sistema debe desatar.
PROYECCIONES DE ESTE AÑO
Un informe técnico elaborado por el doctor Pedro Ramírez Slaibe, especialista en gerencia de servicios de salud y consultor en salud y seguridad social, proyecta en su escenario central que los afiliados del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud desembolsarían RD$24,844 millones durante 2026 por copagos y diferencias asociados a las prestaciones cubiertas y reportadas, que analiza el estudio.
Detalla que de ese total, RD$11,251 millones corresponden al componente profesional estimado de las consultas, los procedimientos quirúrgicos y las visitas médicas durante el internamiento.
Destaca que el modelo utilizado para el estudio estima conjuntamente la cuota autorizada a cargo del paciente y las diferencias adicionales vinculadas a la misma atención. “Los registros disponibles permiten conocer los pagos reportados por las ARS, pero no cuánto pagó cada paciente ni qué parte de su desembolso correspondió a cada concepto”, explica.
El análisis destaca que para 2026, los escenarios bajo y alto arrojan RD$12,091 millones y RD$47,222 millones, respectivamente, según los supuestos utilizados.
El informe utilizó la serie de prestaciones de la SISALRIL actualizada al 21 de agosto y datos de afiliación disponibles hasta septiembre. En el escenario central estima desembolsos de RD$20,996 millones en 2024 y RD$20,103 millones en 2025.
En un cálculo complementario indica que para el período 2015–2025, los pagos reportados por las ARS en la serie analizada sumaron RD$623,775 millones, mientras que el modelo estimó otros RD$147,721 millones a cargo de los afiliados.
Explica que por cada RD$100 del pago conjunto de las ARS y los pacientes en las prestaciones analizadas, se estima que unos RD$19 salieron directamente del bolsillo del afiliado.
COPAGOS Y DIFERENCIA
El copago es la cantidad fija de dinero que paga el afiliado cada vez que utiliza un servicio médico, la cual está establecida por el sistema y la diferencia es el monto que cobra un médico o clínica por encima de lo que cubre oficialmente la tarifa de tu seguro, y es pagada directamente por el paciente.
Dirigentes médicos atribuyen estos cobros directos a los afiliados a la necesidad de compensar ante las bajas tarifas que pagan las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) por los servicios que ofrecen.
DIDA: DOBLE COBRO
Esta semana, la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) presentó una defensoría colectiva ante la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL).
El objetivo es regular las diferencias que se cobran en las consultas médicas especializadas y evitar que los afiliados tengan que pagar una consulta completa cuando regresan al médico para presentar los resultados de sus análisis y estudios diagnósticos.
En una comunicación dirigida al superintendente Miguel Ceara Hatton, el director general de la DIDA, Elías Báez, solicitó que SISALRIL elabore un estudio técnico y someta al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) una propuesta para establecer un tope máximo a las diferencias cobradas por los especialistas. La DIDA sugiere como referencia un rango escalonado de RD$500 a RD$1,500 por consulta, según la complejidad del servicio, la especialidad médica, el tipo de consulta y la ubicación geográfica del centro de salud.
Asimismo, la DIDA plantea regular las consultas de seguimiento para la lectura de resultados. Los afiliados que regresen al médico con sus análisis y estudios diagnósticos dentro de un plazo razonable después de la primera visita no deberían pagar como si se tratara de una consulta inicial, práctica que hoy ocurre en la mayoría de los casos.
Báez explicó que, según las evaluaciones realizadas por la institución, “las diferencias cobradas por consultas especializadas oscilan entre RD$1,000 y RD$5,000, con un promedio de RD$3,000, lo que representa una carga económica considerable para los afiliados.”
El funcionario recordó que las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) deben cubrir RD$750 por concepto de honorarios médicos en las consultas ambulatorias y que el afiliado solo debe pagar el copago de RD$100. Sin embargo, en numerosos centros privados se exigen montos adicionales, que hoy no cuentan con un tope que los regule.
El titular de la DIDA valoró las medidas adoptadas por SISALRIL, entre ellas la obligación de los prestadores de entregar comprobantes de los pagos recibidos. Para complementarlas, solicitó que los consultorios exhiban de manera visible el monto que cobrarán, de modo que el afiliado conozca de antemano cuánto deberá pagar.
La defensoría colectiva también propone actualizar periódicamente el copago y el tope según el Índice de Precios al Consumidor (IPC), y revisar los honorarios médicos a través del Comité Nacional de Honorarios Profesionales previsto en la Ley 87-01. El copago de RD$100 vigente fue fijado en 2007 y no ha sido actualizado desde entonces.
